Che cos'è una cartella clinica? Dovremmo avere?

La cartella clinica è uno dei termini che compare spesso quando qualcuno si consulta presso una struttura sanitaria. Le cartelle cliniche sono solitamente necessarie ai medici o al personale medico correlato per trovare informazioni dettagliate sulla storia medica del paziente. Dalle registrazioni esistenti, il medico può determinare quale tipo di follow-up è giusto per il paziente. Tuttavia, il paziente ha anche il diritto di conoscere le cose elencate nel documento. Tutte le informazioni nella cartella clinica hanno i propri usi.

Definizione di cartella clinica

La cartella clinica è un documento contenente una storia della malattia del paziente. Tuttavia, queste informazioni non coprono tutti i suoi contenuti. In base al Regolamento del Ministero della Salute (Permenkes) numero 269 del 2008 relativo alla cartella clinica, le cartelle cliniche sono file contenenti note sull'identità del paziente, nonché documenti di storia di esami, cure, azioni e altri servizi che sono stati fornito ai pazienti. I documenti a cui si fa riferimento si riferiscono ai registri di alcuni medici, dentisti e/o operatori sanitari, a supporto dei referti sui risultati, all'osservazione quotidiana e ai registri di trattamento e a tutte le registrazioni, sia sotto forma di foto radiologiche, immagini di imaging ( imaging ), e registrazioni elettrodiagnostiche. L'ecografia è una delle registrazioni nella cartella clinica.In breve, le cartelle cliniche sono documentazione relativa alle informazioni di servizio fornite dal personale medico ai pazienti sotto forma di rapporti, note e registrazioni. I dati utilizzati come contenuto della cartella clinica vengono utilizzati per il mantenimento della salute e il trattamento del paziente. Inoltre, la funzione del contenuto della cartella clinica è utile anche per la prova dell'applicazione della legge e della disciplina medica e per l'applicazione dell'etica medica. Le cartelle cliniche possono essere utilizzate anche per scopi didattici, di ricerca, nonché come base per il finanziamento del bilancio sanitario. Per ottenere statistiche sulle condizioni di salute in determinate regioni o addirittura in tutta l'Indonesia, possono essere utilizzate anche cartelle cliniche come dati di riferimento. [[Articolo correlato]]

Compila la cartella clinica

I contenuti della cartella clinica sono informazioni su cose ottenute dal personale medico dall'esame del paziente. Tuttavia, ci sono informazioni dettagliate che vengono riversate nella cartella clinica. Registrazione delle cartelle cliniche dai risultati degli esami dei pazienti Secondo il Medical Record and Health Information Teaching Materials (RMIK) pubblicato dal Ministero della Salute, le informazioni dettagliate nelle cartelle cliniche possono essere compilate ottenendo due tipi di dati dai pazienti, vale a dire i dati clinici dati e dati amministrativi. Questi sono i dati clinici del paziente che devono essere compilati nella cartella clinica:
  • Identità del paziente.
  • Data e ora dell'azione.
  • I risultati dell'anamnesi, almeno sui reclami e una storia della malattia.
  • Risultati dell'esame fisico e del supporto medico.
  • Diagnosi.
  • Piano manageriale.
  • Trattamento dato al paziente.
  • Altre informazioni di supporto.
[[articoli correlati]] Nel frattempo, i dati amministrativi nella cartella clinica contengono dettagli riguardanti:
  • Nome e cognome.
  • Numero di cartella clinica e altri numeri di identificazione.
  • Indirizzo completo.
  • Data, mese, anno e città di nascita.
  • Genere.
  • Stato civile.
  • Nome e indirizzo della famiglia più vicina che può essere contattata.
  • Data e ora di registrazione presso la reception del paziente.
  • Nome e altra identità della struttura del servizio sanitario.
Tuttavia, non si può negare che ci siano dati finanziari del paziente che devono essere compilati. Questi dati includono i numeri di assicurazione utilizzati per pagare l'assistenza ai pazienti. Le informazioni di cui sopra sono informazioni che devono essere incluse in tutti i tipi di cartelle cliniche. Intanto, in base alla tipologia, i contenuti delle cartelle cliniche vengono ulteriormente suddivisi in sei tipologie, ovvero:
  • Cartelle cliniche per i pazienti ambulatoriali.
  • Cartelle cliniche per i ricoverati.
  • Cartelle cliniche per il pronto soccorso.
  • Cartelle cliniche per i pazienti in una situazione di disastro.
  • Cartelle cliniche per i servizi di un medico specialista o dentista specialista.
Le cartelle cliniche vengono ottenute ogni volta che vengono gestite da personale medico

I pazienti devono avere la propria cartella clinica?

In base al numero 269 di Permenkes del 2008 relativo alle cartelle cliniche, le cartelle cliniche sono di proprietà delle strutture del servizio sanitario in cui i pazienti vengono ricevuti e ricevono cure. Tuttavia, i pazienti possono accedere e avere il contenuto delle cartelle cliniche. A differenza della cartella clinica di proprietà dell'ospedale, il contenuto della cartella clinica del paziente è in forma di riepilogo. I pazienti possono avere un riepilogo della cartella clinica sotto forma di note. La duplicazione del file viene eseguita dal paziente stesso. Tuttavia, possono ottenere copia della pratica anche i familiari del paziente avente diritto e la persona autorizzata o con il consenso scritto del paziente.

Riservatezza delle cartelle cliniche

Le cartelle cliniche sono documenti riservati. Ciò significa che solo le strutture sanitarie e i relativi pazienti possono avere e accedere alle informazioni in esso contenute. Tutte le informazioni riguardanti l'identità del paziente, la diagnosi, l'anamnesi, l'anamnesi degli esami e il trattamento del paziente sono riservate. Naturalmente, coloro che sono responsabili di mantenere questo segreto sono tutti gli operatori sanitari, i dirigenti ei dirigenti delle strutture sanitarie. Tuttavia, c'è un motivo per cui le informazioni sulla cartella clinica sono accessibili ad altre parti. Il motivo più comune è che è possibile accedere alle cartelle cliniche per le richieste all'Agenzia dell'amministrazione della sicurezza sociale sanitaria (BPJS Kesehatan). Le cartelle cliniche devono essere mantenute riservate dalle autorità, in realtà è disciplinato dal Permenkes numero 269 del 2008 articolo 10 paragrafo 2, ovvero le informazioni sull'identità, la diagnosi, l'anamnesi della malattia, l'anamnesi degli esami e l'anamnesi del paziente possono essere aperte per richieste da parte di istituzioni/ istituzioni basate su disposizioni di legge -invito. Tuttavia, i fatti sul campo sono diversi. L'Associazione ospedaliera indonesiana (PERSI) ha riscontrato il fatto che c'erano verificatori di richieste di risarcimento BPJS che chiedevano copie di referti chirurgici, referti di anestesia, referti di esami di supporto e così via. Il garante infatti ha bisogno solo di dettagli su quanto costerà per un certo periodo di malattia. I dettagli di questi costi possono essere ottenuti attraverso i curricula delle cartelle cliniche e le prove del servizio. [[Articolo correlato]]

Note da SehatQ

Le cartelle cliniche sono file di record e documenti sui pazienti, che includono esami, trattamenti, azioni o altri servizi per i pazienti. Il contenuto della cartella clinica è costituito da due dati principali, ovvero dati amministrativi e dati clinici. Le informazioni contenute nella cartella clinica sono riservate. Possono accedere solo il paziente e la struttura sanitaria presso la quale il paziente viene accolto. Tuttavia, è possibile che altri soggetti possano ottenere i dati, a partire dai familiari, da delegati autorizzati dal paziente con dichiarazione scritta, o da assicurazioni sanitarie come BPJS. Nell'ambito dei sinistri, i garanti come BPJS possono ottenere i dati della cartella clinica relativi ai dettagli dell'importo delle tasse utilizzate per una malattia entro un determinato periodo. [[Articolo correlato]]

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