La cartella clinica è uno dei termini che compare spesso quando qualcuno si consulta presso una struttura sanitaria. Le cartelle cliniche sono solitamente necessarie ai medici o al personale medico correlato per trovare informazioni dettagliate sulla storia medica del paziente. Dalle registrazioni esistenti, il medico può determinare quale tipo di follow-up è giusto per il paziente. Tuttavia, il paziente ha anche il diritto di conoscere le cose elencate nel documento. Tutte le informazioni nella cartella clinica hanno i propri usi.
Definizione di cartella clinica
La cartella clinica è un documento contenente una storia della malattia del paziente. Tuttavia, queste informazioni non coprono tutti i suoi contenuti. In base al Regolamento del Ministero della Salute (Permenkes) numero 269 del 2008 relativo alla cartella clinica, le cartelle cliniche sono file contenenti note sull'identità del paziente, nonché documenti di storia di esami, cure, azioni e altri servizi che sono stati fornito ai pazienti. I documenti a cui si fa riferimento si riferiscono ai registri di alcuni medici, dentisti e/o operatori sanitari, a supporto dei referti sui risultati, all'osservazione quotidiana e ai registri di trattamento e a tutte le registrazioni, sia sotto forma di foto radiologiche, immagini di imaging ( imaging ), e registrazioni elettrodiagnostiche. L'ecografia è una delle registrazioni nella cartella clinica.In breve, le cartelle cliniche sono documentazione relativa alle informazioni di servizio fornite dal personale medico ai pazienti sotto forma di rapporti, note e registrazioni. I dati utilizzati come contenuto della cartella clinica vengono utilizzati per il mantenimento della salute e il trattamento del paziente. Inoltre, la funzione del contenuto della cartella clinica è utile anche per la prova dell'applicazione della legge e della disciplina medica e per l'applicazione dell'etica medica. Le cartelle cliniche possono essere utilizzate anche per scopi didattici, di ricerca, nonché come base per il finanziamento del bilancio sanitario. Per ottenere statistiche sulle condizioni di salute in determinate regioni o addirittura in tutta l'Indonesia, possono essere utilizzate anche cartelle cliniche come dati di riferimento. [[Articolo correlato]]Compila la cartella clinica
I contenuti della cartella clinica sono informazioni su cose ottenute dal personale medico dall'esame del paziente. Tuttavia, ci sono informazioni dettagliate che vengono riversate nella cartella clinica. Registrazione delle cartelle cliniche dai risultati degli esami dei pazienti Secondo il Medical Record and Health Information Teaching Materials (RMIK) pubblicato dal Ministero della Salute, le informazioni dettagliate nelle cartelle cliniche possono essere compilate ottenendo due tipi di dati dai pazienti, vale a dire i dati clinici dati e dati amministrativi. Questi sono i dati clinici del paziente che devono essere compilati nella cartella clinica:- Identità del paziente.
- Data e ora dell'azione.
- I risultati dell'anamnesi, almeno sui reclami e una storia della malattia.
- Risultati dell'esame fisico e del supporto medico.
- Diagnosi.
- Piano manageriale.
- Trattamento dato al paziente.
- Altre informazioni di supporto.
- Nome e cognome.
- Numero di cartella clinica e altri numeri di identificazione.
- Indirizzo completo.
- Data, mese, anno e città di nascita.
- Genere.
- Stato civile.
- Nome e indirizzo della famiglia più vicina che può essere contattata.
- Data e ora di registrazione presso la reception del paziente.
- Nome e altra identità della struttura del servizio sanitario.
- Cartelle cliniche per i pazienti ambulatoriali.
- Cartelle cliniche per i ricoverati.
- Cartelle cliniche per il pronto soccorso.
- Cartelle cliniche per i pazienti in una situazione di disastro.
- Cartelle cliniche per i servizi di un medico specialista o dentista specialista.